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发布日期:2019-10-25

2008bj-drgs诞生并在北京6家医院投入使用一来,此去已是十余年。

1023日,国家医保局召开疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案解读会,正式宣布chschina healthcare security-drgs及其技术规范和分组方案的诞生。

1016日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布了《国家医疗保障drg分组与付费技术规范》和《国家医疗保障drgchs-drg)分组方案》两个技术标准。

其中,《技术规范》对drg分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(chs-drg)是全国医疗保障部门开展drg付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(major diagnosis category,mdc),376个核心drgadjacent diagnosis related groups,adrg,其中167个外科手术操作adrg组、22个非手术操作adrg组和187个内科诊断adrg组。

chs-drg具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点,是由国内研究drg方面的知名专家,会同中华医学会,以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础,融合当前主流drg版本的优点形成的。

chs-drgs取之于医用之于医,前期基于六千两百多万病例开展研究分析与验证,综合考虑了我国此前在drgs试点中存在的4个版本(bj-drgscn-drgscr-drgsc-drgs)并融合合了其中的3个版本,推出前经过中华医学会组织专家论证,未来将成为医疗与医保管理在全国层面统一的drgs通用语言。

老办法,我们还是通过几个问题,归纳与整理一下关于chs-drgs的情况:

问题1chs-drgs推出的背景和目标是什么?推出后我们对未来的展望是什么?

chs-drgs推出的大背景是深化医保2022世界杯买球官网的支付方式改革,目标是推动医保精细化管理,提高医保基金的使用效率,提高参保群众的保障水平。

chs-drgs通过按病组打包付费替代传统按项目付费方式,用药与诊疗将由医疗机构的收入转化为成本,可以预计诊疗中的大处方和大检查会相应减少。

drgs对病例与诊疗进行分类,也有利于医保的精细化管理,让医疗行为变得公开透明。有利于提高患者满意度,也有利于医疗机构发展自己的优势病种。

问题2chs-drgs主要规范的是哪一类诊疗行为,和现有的医保支付体系是什么关系?

我国的医保支付体系现在以及未来很长时间内,都将是在总额预算指导下的多元复合2022世界杯买球官网的支付方式,在任何地方对任何医疗机构都是如此。chs-drgs主要适用于对急性住院诊疗的管理。

医保2022世界杯买球官网的支付方式改革的整体方向如下:

  • 急性住院-->drgs,过渡期可能仍然执行单病种付费与按项目付费
  • 慢性住院--> 按床日付费
  • 门诊-->按人头付费
  • 按项目付费-->未来将逐步减少,但在长时间内会仍然存在并作为其他2022世界杯买球官网的支付方式的补充

问题3chs-drgs的设计框架是什么样子,在chs-drgs的具体实践中国家医保局与地方医保局之间的职能分别是什么?未来预计将如何推进?

chs-drgs的整体框架包括26个主要诊断分类(mdc)、376个核心drg分组(adrg)和进一步细分的drgs分组与费率。

其中,国家设定26个主要诊断分类(mdc)和376个核心drg分组(adrg),各试点城市在此基础上制定本地的细分drgs分组与费率。各试点城市不得随意更改mdcadrg组别。

chs-drgs的推进工作预计分三步走,三年内完成——2019国家层面顶层设计和制定标准,2020年各试点城市开展模拟运行,2021年实际运行。各试点城市的具体付费办法需要报送国家医保局备案。

问题4chs-drgs在实际操作层面,其结算将如何与诊疗行为与对接?

未来医院向医保申报drgs相关费用时,需要提交医保结算清单。医保结算清单基于现有病案2022世界杯买球80535首页完善形成,既包括诊疗信息又包括医保信息。

问题5:目前国家推出的chs-drgs操作手册包括哪些内容?

chs-drgs操作手册分为分组与付费两部分内容,具体包括7章,1~4章为分组相关内容,5~7章为付费相关内容。

第一章 chs-drgs概述

第二章 chs-drgs实施条件与数据准备

第三章 chs-drgs分组策略和方法

第四章 chs-drgs诊断技术和调整

第五章 chs-drgs费率和付费标准测算

第六章 chs-drgs结算细则的制定和实施

第七章 chs-drgs监管考核和评价

问题6:对于各国推行drgs中普遍存在的分解住院、高靠诊疗与推诿病人的情况,国家医保局将如何引导与监管?

从历史看,drgs在推进中如果得不到执行,最重要的两个原因是不契合医疗机构的实际情况与利益影响。国家医保局在制定376个核心drgs分组(adrg)的过程中,力求尽量契合临床规律,并请中华医学会组织专家进行论证。此外,未来医保将用大数据捕捉医疗行为的变化,跟进趋势并建立相应的监管机制。

问题7:对中医药未来是否会实行drgs管理?

中医药暂时不采用drgs管理,今后会再探索。

问题8:现有医疗机构系统将如何和chs-drgs对接,接口改造具体将由医疗机构还是医保完成?

目前有2种方案供讨论。其一是改造放在医疗机构端,与国家卫健委要求医疗机构统一疾病编码和手术编码(《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》)的工作配套完成;其二是改造放在省市医保局,通过做统一的对接软件完成数据转换。现阶段正在组织信息专家进行比较论证。

问题9chs-drgs的推出是否会影响医疗创新的积极性,国家医保局如何考虑激励创新?

国家医保局正在考虑建立新技术准入机制。和市场接轨,基于诊疗数据基础和临床评价进行新技术的准入。

chs-drgs未来也将实行动态调整。

(来源于: 七彩小荔枝医药云端工作室)